Przekierowywana Ból i Konwersja Wewnętrzna-Wszechstronna

Anatomia konwersji: jedna neurona, dwie wejścia

Każdy organy wewnętrzne są zapewnione nerwami afferentnymi viserałnymi, które towarzyszą nerwom autonomicznym do osadu na szpiku kręgowego. Te nerwy są rzadsze niż gęsta sieć nerwów afferentnych somatycznych, które innervują skórę, mięśnie i sztyzowiska. Gdy nerwy viserałne docierają do szpiku kręgowego, nie mają systemu relacyjnego prywatnego. Zamiast tego sinapsy z nimi tworzą neurony projekcyjne drugiego rzędu w osadzie dorsocornej, które otrzymują również wejścia od nerwów afferentnych somatycznych należących do określonego dermatomu. Ta wspólne łączenie nazywa się konwersją visero-somatyczną i stanowi anatomiczny podkład dla każdego wzoru przekierowanego bólu. Na przykład neurona projekcyjnej w szpiku kręgowym górnej części piersi może otrzymywać sinapse od nerwów afferentnych viserałnych odpowiadających za serce i zsimulowane nerwy skórzane lewej ręki i ściany piersiowej. Oba zestawy wejść poruszają się w tym samym ścieżce ascendentnej, typowo ścinastothalamicznej, ku thalamusowi i kończą na cortex somatosensoryczny. Ponieważ neurona projekcyjna sama nie jest w stanie rozróżnić, która populacja afferentów ją aktywowała, sygnał docierający do mózgu jest zasądnie niejasny. To jest podstawowo inaczej niż często opisane przypadkowo przekierowanie bólu. Nie jest to taki mechanizm, że ból porusza się fizycznie od serca do ramienia poprzez nerwowy atut, ani rozpraszanie się zapalenia przez płaszczyce tkanki. Serce i skóra ręki są anatomicznie oddzielnymi strukturami z całkowicie oddzielnymi przepływem krwi i kontynuacją tkankową. To, co jest wspólne, to nie tkanka, ale punkt relacyjny neuralny. Konwersja dzieje się jedynie w schemacie łączeniowym szpiku kręgowego, co sprawia, że przekierowany ból stanowi prawdziwe przypadki zmylenia sensorowego, a nie mechanicznego rozpraszania sygnału bólowego. Rozumienie tej różnicy ma znaczenie kliniczne: naciskanie na ramię nie powoduje bólu sercowego, ponieważ sam tkanina ręki nie jest chorobliwa. Niejasność istnieje tylko na poziomie wspólnej neurony i interpretacji mózgu jej aktywacji.

Dlaczego mózg domyśla się skóry

Jeśli pojedyncza neuron w tylnej kory mości może być aktywowana zarówno sygnalizacją orgańskiego, jak i somatycznego źródła, dlaczego mózg prawie zawsze domyśla się skóry? Odpowiedź tkwi w statystycznych modelech uczenia się, które budują się na przestrzeni całe życia doświadczeń sensojowych. Skóra i mięśnie są ciągle podawane: dotyk, nacisk, zmiana temperatury, drobne uderzenia oraz codzienne ruchy aktywują wielokrotnie w ciągu dnia afferenty somatyczne konvergujące na te neurony tylnej kory. Organy orgańskie, w przeciwieństwie do nich, rzadko są źródłem silnej sygnalizacji afferentowej. Zdrowe żołądek, serce lub ureter wysyłają minimalny notowalny wejście do szpiku kręgowego przez lata czy dekady. Modele interpretacyjne mózgu podstawiają prawdopodobieństwo na podstawie wielokrotnych doświadczeń, które przypisują niewielkiej większości aktywności w danej punkcie konwersji źródłu somatycznego, ponieważ to co było prawie zawsze prawdziwe. Czasami wyjaśniany jest to za pomocą pojęcia uczonej asocjacji neuronowej lub priorytetu bayesowskiego: gdy przychodzi niejasny sygnał, mózg stosuje najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie zamiast prawdziwego. Gdy niesamość orgańska nagle zaczyna aktywować intensywnie swoje afferenty orgańskie, być może ze względu na iskemię mięśni sercowych lub rozszerzenie ścianki żołądka, neuron projekcyjny aktywuje się energicznie, ale kortex nadal stosuje stare zwyczaje interpretacyjne i lokalizuje senację do odpowiadającego dermatomu. Ból wydaje się całkowicie rzeczywisty i często opisany jest z tą samą cechą co zwykły somatyczny ból, takie jak boleści, gorączka lub nacisk, nawet jeśli jego źródłem jest całą przestrzen orgańska. To dlaczego pacjenci doświadczający ataku serca mogą twierdzić, że ich ręka lub szczękę boli i nie zgłaszają żadnych objawów bólu piersiowych, szczególnie w atypikalnych prezentacjach, które przede wszystkim dotykają kobiet, starszych dorosłych i osób z cukrzycą, których sygnały bólowe orgańskie mogą same być zmienione.

Klasyczne Schcody Konwersji w Praktyce Klinicznej

Niekoterych wzorców konwersji organ-to-dermatome obserwuje się tak zgodnie u pacjentów, że stały się kluczowymi punktami nauczania w medycynie. Ból związany z niedoborem krwi do serca klasycznie odnosi się do lewej ramienia, szczególnie do wewnętrznego ramienia i palców lewego pokuza, oraz do szczęki, szyi, a czasami do góry grzbieta, ponieważ nerwy wydzielne z narządów sercowych wchodzą w kość kręgosłupową na poziomach kieczu i górnej części brzucha, które otrzymują również wpływy somatyczne z tych obszarów. Ból spowodowany chorobami podkrawędziowymi i biliarynymi, takimi jak cholezystytis lub kolik biliarny, klasycznie odnosi się do kranca prawego ramienia i regionu pod pancerzem piersi prawej. Taki wzór istnieje z powodu tego, że podkrawędź i diaphragma dzielą się nerwami wydzielnymi, które w koncu konvergują z nerwowymi wydzielonymi somatycznymi z dyfrneńskiego rozkładu na poziomach trzecim do piątym kieczu, takich samych sektorów, które dostarczają skórę kranca ramienia. Kameny w narządzie moczowym i kolik ureterowy powodują zaskakująco inny wzorzec: ból odnawiający się z flanka do pudełka, wewnętrznego uda i regionu genitalego, śledzący ścieżkę uretery i odbijający konvergencję w sektorach kręgowych lumbarnych dzielonych z somatycznymi afferentami z pudełka. Peritonitida podawa przykład najbardziej naukowy, jak zmienia się ból przekierowywany z czasem. Wczesna zapalenie narządów apendyczowych aktywuje tylko nerwy wydzielne, tworząc niejasny i niewyraźnie lokalizowany ból wokół umbikułu, ponieważ gut miedziowy, w tym apendiks, konverguje z nerwowymi wydzielonymi somatycznymi na tym dermatome centralnym brzuszynie. Gdy zapalenie postępuje i podziałka peritoneum pionowego są irritowane, które jest bezpośrednio innervowane nerwami somatycznymi zamiast wydzielonymi, ból staje się ostrejszy i dokładniej lokalizowany, a migruje do prawego dolnego kwadrantu na punkcie McBurney. Ta przemiana od niejasnego boku umbikularnego niewyraźnego bólu do skupionego bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha jest w sobie autentycznym znakiem postępującego zapalenia apendyczowego.

Znaczenie diagnostyczne: Dlaczego medycyna kryzysowa zależy od rozpoznawania wzorów

Rekognicja wzorców bólu przekierowanego nie jest jedynie akademickim zadaniem; bezpośrednio wpływa na decyzje kliniczne i może oznaczać różnice między poprawnymi diagnozami podjętymi w momencie, gdy pacjent jest nadal w szpitalu, a błędnymi diagnozami prowadzącymi do śmiertelnych konsekwencji. Pacjent przyszedł do oddziału kryzysowego z izolowanym bólem w szczęce lub niewyraźnymi objawami niepokojów ramienia lewego, bez żadnego bólu piersiowego, wymaga tak samo aktywnego badania kardialnego jak osoba o typowym bóle piersi zgniatającym. Lekarze, którzy nie są w stanie rozpoznać atypicznych prezentacji przekierowanego bólu, ryzykują wysłanie pacjenta domu z diagnozą bólu zębów lub nacięcia mięśniowych, gdy na самом fakcie mają atak serca. Podobnie, bóle w krawędzi prawego ramienia bez wyraźnych obrażeń ramienia powinny podziwiać objawy irytacji diaphragmy, które mogą wynikać z choroby żołądka, ale również z krwi lub wolnego powietrza pod diaphragmą po trauma czy pęknięciu uleryku, znanej historycznie jako sygnał Kehr. Ból w grotce, który wydaje się niezwiązany z żadną ze struktur w grotce, powinien podziwiać objawy kameniaka moczowiniowego zamiast problemu mięśnioklatkowego lub urologicznego ograniczonego do samej grotki. Przeniesienie od brzucha pierszego do prawego dolnego kwadrantu w apendykcie jest nauczane specjalnie, aby pomóc lekarzom rozróżniać wcześniejszą apendyktyczność od innych przyczyn bólu brzuszystego i ponieważ terminologia tego przeniesienia zawiera informacje o postępie choroby. Poza diagnozowaniem, zrozumienie konvergencji wyjaśnia również dlaczego terapii na miejscu bólu przekierowanego, takiej jak masowanie bólnej ręki lub podawanie ciepła do ramienia, nie przynosi ulgi w przypadku podstawowego problemu orgań wewnętrznych. Ból zniknie tylko po leczeniu rzeczywistego naruszonego organu, czy to poprzez terapię odotworzenia krążenia dla blokady tętnicy koronaryjnej, usunięcie chorobowego żołądka, przeprowadzenie lub usunięcie kameniaka moczowiniowego, czy chirurgiczne usuwanie zapalonego apendykscy. Manewry badawcze fizyczne, obrazowanie i testy laboratorialne muszą zawsze skierować się na podejrzany orgań wewnętrzny, a nie miejsce, gdzie pacjent czuje ból.

Po klasykach: Konwersja, wrażliwość i boleści chroniczne

Taka sama architektura konwersji, która wytworzona jest bólom odniesionym ostrymszym, odgrywa również rolę w bardziej skomplikowanych i chronicznych stanach bólowych. Gdy neurony projekcyjne w dworku tarczycy otrzymują powtarzające się lub intensywne wejście od organizmu wewnętrznego, mogą dojść do centralnej wrażliwości, co polega na ich hiperwrażlivości i spuściznie próg odpowiadania zarówno na wejścia od organizmu wewnętrznego, jak i somatycznego. Oznacza to, że po epoce choroby organizmowej, nawet lekka stimulacja somatyczna dla odpowiedniego dermatomu, takie jak dotyk słabej intensywności lub ciśnienie, może stać się niezwykle bolesną lub ból, fenomen nazywany odniesioną hiperalgeziezą lub hiperalgeziezą viscero-somaticzną. To wyjaśnia, dlaczego pacjenci z chronicznym chorobami pęcherzyka żółciowego lub powtarzającymi się kamieniami w drżalkach często zgadzają się na uczucie bolesnego skórki odniesionych regionów nawet między ostrymi epokami. Konwersja i wrażliwość razem pomagają również wyjaśnić zespół bólowy chroniczny, gdzie podniecenie jednego organu może wrażliwić sekcje drwna skrzyżowane z sąsiednim orga- nusem, co przyczynia się do częstej współwystępowania irytacyjnej cholewiaty i sindromu bólowego drżalkowego, oba z których obejmują afferencje organizmu wewnętrznego konvergujące na wspólne sekcje lumbarsko-skarzakowe. Badacze badający te interakcje używają modeli konwersji, aby wyjaśnić, dlaczego leczenie jednego systemu organizmowego czasami poprawia objawy przypisanej aparatowi organizmowemu zewnętrznemu dzielącemu się tą samą sekcją drwna. Ta szersza perspektywa odnosi ból odniesiony nie tylko jako złożona zagadka diagnostyczna, ale również okno na to, jak wspólne sieć nerwowa rysuje doświadczenia bólowe w sposób ogólny. To także podkreśla, dlaczego nauka o bólu coraz więcej traktuje dwork tarczycowy nie jako stację relacyjną pasywną, ale jako zasięg aktywny integracji i elastyczności, gdzie historia wejść od organizmu wewnętrznego i somatycznego razem kształtuje to, co mózg konkretnie odczuwa jako pochodzące z pewnego miejsca.

Często zadawane pytania

Wypróbuj na żywo

Wszystko powyżej działa bezpośrednio w Twojej przeglądarce — otwórz Referred Pain and Visceral-Somatic Convergence i zmieniaj parametry podczas działania. Nic nie jest instalowane ani przesyłane na serwer, cały model działa w jednej karcie.