Золота бляшка з зернами I-125, підшита до склери над хоріоїдальною меланомою — точкове опромінення пухлини зі збереженням зорового нерва, макули та кришталика
Перш ніж планувати брахітерапію, необхідно точно визначити розміри та локалізацію пухлини. Контактне A-сканування та B-сканування ультразвуком, а також кольорова фундус-фотографія й флуоресцентна ангіографія дають тривимірну карту хоріоїдальної меланоми — висоту верхівки, базальний діаметр і відстань до критичних структур заднього полюса ока.
Основою планування брахітерапії є точне ультразвукове вимірювання. B-скан дає поперечний зріз ока, на якому хоріоїдальна меланома візуалізується як куполоподібне або грибоподібне утворення з характерною акустичною порожнистістю та затіненням орбітальних тканин позаду пухлини. A-скан (амплітудний, одновимірний) дозволяє виміряти висоту верхівки з точністю до десятих часток міліметра шляхом аналізу відбитих імпульсів вздовж акустичної осі.
Базальний діаметр — найбільший поперечний розмір основи пухлини — вимірюється як за ультразвуком, так і за широкопольною фундус-фотографією з накладенням координатної сітки. Дослідження COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) класифікує пухлини на малі (висота 1–3 мм), середні (3.1–8 мм) та великі (>8 мм), що визначає подальшу тактику — від спостереження до енуклеації. Саме на цьому етапі закладається геометрична основа всього дозиметричного плану: чим точніше визначені розміри, тим коректніше буде обраний розмір бляшки та розрахована тривалість аплікації.
Дослідження COMS (1998) встановило, що для середніх меланом брахітерапія з I-125 забезпечує ідентичну п'ятирічну виживаність порівняно з енуклеацією — це дослідження стало підставою для органозберігаючого підходу як стандарту лікування.
На основі виміряних розмірів пухлини обирається стандартизована золота бляшка COMS-типу діаметром 12–20 мм — вона повинна перекривати основу пухлини з полем безпеки приблизно 2–3 мм з усіх боків. У силіконовий вставний носій, що кріпиться до угнутої внутрішньої поверхні бляшки, вручну або напівавтоматично заряджаються зерна I-125 за заздалегідь розрахованою геометричною картою.
Золото обрано як матеріал корпусу бляшки не випадково: воно має високий атомний номер і ефективно екранує випромінювання в бік склери й орбіти, спрямовуючи основний потік фотонів досередини ока, у бік пухлини. Угнута форма бляшки повторює кривизну очного яблука, забезпечуючи щільний контакт із зовнішньою поверхнею склери без зазорів, які спотворювали б розподіл дози.
Зерна I-125 (титанові капсули завдовжки ~4.5 мм, що містять срібний дротик, вкритий йодом-125) розміщуються у пронумерованих слотах силіконового носія за картою, розрахованою фізиком-дозиметристом так, щоб компенсувати периферичне спадання дози і забезпечити рівномірне покриття основи пухлини. Активність кожного зерна (0.5–2.0 мКі) підбирається так, щоб за реалістичну тривалість аплікації (3–7 діб) досягти приписаної дози на верхівці, не перевищуючи толерантність сусідніх структур. I-125 випромінює фотони з енергією лише 27–35 кеВ — це дозволяє різко обмежити дозу поза межами ока порівняно з високоенергетичними ізотопами.
Низька енергія фотонів I-125 (порівняно з Ru-106 або Co-60) означає крутий градієнт дози: інтенсивність спадає приблизно обернено пропорційно квадрату відстані, тому кожен додатковий міліметр між основою пухлини та критичною структурою істотно знижує дозу на ній.
Заряджена бляшка доставляється в операційну і хірургічно фіксується до зовнішньої стінки ока — склери — точно над проекцією основи пухлини. Через кон'юнктивальний розріз і тимчасову ретракцію прямих м'язів ока хірург позиціонує бляшку під контролем непрямої офтальмоскопії (транссклеральна трансілюмінація) та підшиває її нерозсмоктувальними швами.
Точність розміщення бляшки — критичний фактор успіху всієї процедури: зміщення навіть на 1–2 мм здатне залишити частину основи пухлини поза межами терапевтичної ізодози або, навпаки, невиправдано опромінити суміжні структури заднього полюса. Хірург спочатку розкриває кон'юнктиву в проекції пухлини, обережно відводить прямі м'язи ока гачками, а потім використовує непряму офтальмоскопію та трансілюмінацію (просвічування склери ззовні тонким світловодом) для картування меж пухлини безпосередньо на поверхні склери.
Порожня "приміряльна" пластина (без радіоактивного вмісту) спочатку фіксується тимчасовими швами для верифікації позиції, після чого замінюється на заряджену бляшку. Остаточна фіксація виконується 4 нерозсмоктувальними швами (наприклад, нейлон 5-0) через отвори по краю бляшки. Кон'юнктива вшивається над бляшкою, яка тепер повністю прихована під м'якими тканинами до моменту запланованого видалення.
Транссклеральна трансілюмінація дозволяє хірургу побачити тінь пухлини на поверхні ока ззовні — це найнадійніший інтраопераційний метод підтвердження того, що бляшка точно центрована над основою меланоми.
Медичний фізик-дозиметрист розраховує тривалість перебування бляшки на оці так, щоб кумулятивна доза на верхівці пухлини досягла приписаних ~85 Гр, використовуючи протокол AAPM TG-43 для моделювання розподілу дози навколо кожного зерна I-125 з урахуванням геометрії, анізотропії випромінювання та радіоактивного розпаду за час аплікації.
Розрахунок тривалості аплікації спирається на формалізм AAPM TG-43: потужність дози в будь-якій точці навколо зерна I-125 виражається через його калібровану міцність джерела, геометричний фактор відстані та кута, радіальну функцію дози та функцію анізотропії. Підсумовуючи внесок усіх зерен бляшки в точці верхівки пухлини, дозиметрист отримує початкову потужність дози (Гр/год), яка експоненційно спадає відповідно до періоду напіврозпаду I-125 (59.4 доби).
Інтегруючи потужність дози за часом, знаходять тривалість аплікації, за яку кумулятивна доза на верхівці досягає 85 Гр — типово це 3–7 діб залежно від сумарної активності зерен і відстані верхівки від площини бляшки. Паралельно розраховується доза на диску зорового нерва, макулі та кришталику: якщо пухлина розташована близько до цих структур або має велику висоту верхівки (а отже, більшу площу основи і бляшку), доза на них зростає, і план може вимагати вибору зерен нижчої активності або навіть відмови від брахітерапії на користь протонної терапії чи енуклеації.
Класична дилема планування: більша активність зерен скорочує тривалість госпіталізації пацієнта, але круто піднімає дозу на сусідні структури, тоді як нижча активність подовжує аплікацію, зате дає крутіший захисний градієнт дози для диска зорового нерва й макули.
Після завершення розрахованої тривалості аплікації (зазвичай 3–7 діб) пацієнт повертається до операційної для видалення бляшки: шви знімають, бляшку обережно відокремлюють від склери, кон'юнктиву вшивають. Фізик документує фактичну кумулятивну дозу на верхівці пухлини та критичних структурах з урахуванням реального часу експозиції.
Видалення бляшки — коротка повторна операція під місцевою або загальною анестезією: кон'юнктивальний розріз відновлюється, шви бляшки перерізаються, і золота пластина з носієм зерен видаляється єдиним блоком, після чого негайно поміщається в свинцевий контейнер для радіаційної безпеки персоналу. Кон'юнктива вшивається, і пацієнт переходить у фазу спостереження.
Фізик-дозиметрист виконує фінальну верифікацію: фактична тривалість аплікації (яка може незначно відрізнятися від запланованої через операційний графік) підставляється в модель TG-43 для перерахунку остаточної кумулятивної дози на верхівці пухлини, диску зорового нерва, макулі та кришталику. Ці дані фіксуються в медичній карті пацієнта як основа для прогнозування пізніх променевих ускладнень (ретинопатія, оптична нейропатія, катаракта) і плану довічного офтальмологічного спостереження з регулярним УЗД, фундус-фотографією та оптичною когерентною томографією.
Багаторічні когортні дані (включно з дослідженням COMS) показують, що брахітерапія з I-125 дає локальний контроль пухлини понад 95% і збереження ока приблизно у 90% пацієнтів упродовж п'яти років — за виживаності, статистично невідмінної від енуклеації.